| (*) => obligatoire |
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| Preneur d’assurance
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| Nom et Prénom |
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| Tél / GSM (*) |
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| Adresse mail (*) |
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| Occupation du bien (*) |
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| Bâtiment à assurer
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| Type du bien (*) |
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| Si autre, précisez |
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| Si appartement, étage du bien |
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| Adresse du bien (*) |
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| Code postal (*) |
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| Localité (*) |
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| Nombre de façades (*) |
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| Année de construction (*) |
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| Ascenseur dans le bâtiment |
Oui
Non
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| Sinistres antérieurs |
Oui
Non
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| Caractéristiques de finition (*)
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Façade principale en moellon, crépis, pierre naturelle
Toiture en ardoises naturelles, chaume ou jonc
Poutres apparentes dans le séjour
Feu ouvert ou cassette dans le living
Revêtement du living en tapis plain en laine, parquet, pierre naturelle
Plafond du living peint ou tapissé
Sanitaires de couleur
Revêtement mural en bois
Eléments en chêne (escalier, plancher, portes)
Chauffage central
Système d’alarme
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| Dimensions
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Surface du living (*)
(salon + salle à manger) |
m2 |
| Hauteur du séjour (*) |
m |
| Portes intérieures supérieures à 2m10 |
Oui
Non
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| Détail des pièces |
| Nombre de Chambres (*) |
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| Nombre de Salles de bain (*) |
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Nombre d'emplacement voiture
dans le garage |
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| Autres pièces (minimum 4 m2) |
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| Autres détails ... (*)
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Salle de jeux, salle d’attente, salle de couture
Veranda
Cave
Grenier
Débarras, chaufferie
Living au niveau de l’entrée principale
Dépendance ou annexe (abris de jardin, serre, ...)
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| Garanties à assurer
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Batiment
Contenu.
Si oui le Montant euros
Vol
Vol avec couverture de bijoux et valeurs
Pertes indirectes
Protection juridique
RC vie privée (famille)
RC vie prive (personne seule ou > 60 ans)
Autres (à préciser)
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| Compagnie actuelle
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| Nom |
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| Echéance annuelle de votre contrat |
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| Commentaires
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